VALUTAZIONE CLINICA ED ECOGRAFICA DEL TRATTAMENTO DELLA GONARTROSI CON IL GINPENT®

P. RUSSO * – T. VALENTE **

A. O. R. N. V. Monaldi, Napoli

* Divisione di Ortopedia
** Dipartimento di diagnostica per immagini – Servizio di Ecografia

Abstract

Gli A. A. riportano i dati preliminari del trattamento dell'artrosi di ginocchio mediante GinPent® ( clone selezionato naturalmente della pianta di origine asiatica GinPent®). In tale studio, iniziato circa 6 mesi fa, sono stati esaminati 75 pazienti di entrambi i sessi, con età media di 67 anni, affetti da gonartrosi di media e grave entità, selezionati secondo parametri clinici, radiografici ed ecografici. Con l'ecografia è stato misurato preliminarmente lo spessore della cartilagine articolare allo scopo di poter accertare se e in che misura il trattamento potesse incrementarne lo sviluppo. I risultati, non ancora definitivi, documentano comunque un miglioramento clinico nella maggior parte dei soggetti. Non ancora disponibili i dati relativi alla misurazione ecografica della cartilagine nei controlli a distanza, dal momento che i tempi necessari per poter valutare un effettivo incremento non sono quasi mai inferiori ai 12-18 mesi. Gli A. A. non mancheranno di riferire appena possibile i risultati definitivi.

P. RUSSO* – T. VALENTE**: Valutazione clinica ed ecografica del trattamento della gonartrosi con il Ginpent ®

A. O. R. N. V. Monaldi, Napoli

* Ambulatorio di Ortopedia
** Dipartimento di diagnostica per immagini – Servizio di Ecografia

Abstract

Gli A. A. riportano i risultati ottenuti nel trattamento delI'osteoartrosi in generàle e della gonartrosi in particolare con l'impiego dei principi attivi della pianta GinPent®. In tale studio, iniziato da circa un anno, sono stati arruolati 75 pazienti di entrambi i sessi, con età media di 67 anni, affetti da gonartrosi di media e grave entità, selezionati secondo parametri clinici, radiograflci ed ecografici. Con l'ecografia è stato misurato preliminarmente lo spessore della cartilagine articolare allo scopo di poter accertare se e in che misura il trattamento poteva incrementarne lo sviluppo.

I risultati a distanza di un anno dimostrano nella maggior parte dei soggetti (70%) un miglioramento non Solo clinico ma accompagnato da un effettivo incremento dello spessore della cartilagine articolare.

La necessità di intervenire positivamente non solo sui sintomi ma più specificamente sulla patogenesi e l'evoluzione dell'artrosi – la cosiddetta terapia di fondo – è ormai profondamente sentita dagli operatori sanitari.

L'alta incidenza dell'affezione, specie a livello delle ginocchia,1'elevato costo sociale in termini di spesa per farmaci, presidi e interventi chirurgici, la rilevante limitazione flinzionale ci impongono la massima attenzione.

Negli ultimi tempi la nostra attenzione si è soffermata sul GinPent®, una varietà della pianta asiatica GinPent®, naturalmente selezionata, acclimata e coltivata in Italia dal botanico bresciano Giovanni Ambrogio. La pianta originale viene da millenni diffiisamente impiegata nella medicina tradizionale Cinese in quanto accreditata di numerosi effetti benefici. Più di recente si è imposta all'attenzione di numerosi ricercatori del mondo occidentale che ne hanno studiato composizione ed effetti in svariate patologie. Anche sulla varietà GinPent®, di acquisizione molto più recente, sono iniziati negli ultimi tempi studi approfonditi.

I principali costituenti chimici del GinPent® sono delle particolari saponine chiamate gipenosidi, che vengono considerate le principali responsabili della sua attività terapeutica. Attualmente sono state identificate nella pianta 90 diverse saponine. La struttura chimica di questi composti è originale essendo dei glicosidi triterpenici tipo dammarano non rinvenuti in altre piante (Piacente et Al. ,1995; Aquino et Al. ,1996; Hu et AL,1996; Cui J. F. et Al. 1999). Il principio attivo, proveniente dalle parti aeree della pianta, viene estratto a caldo e quindi purificato con colonne cromatografiche.

Oli effetti ed i meccanismi dell'azione farmacologica della pianta sono stati oggetto di vari studi, in buona parte condotti da ricercatori orientali, ma, più recentemente anche occidentali. Tanner e colì. hanno per esempio trovato che un estratto della pianta esercita un incremento della produzione di ossido nitrico eNOS dipendente. Per contro, altri esperimenti hanno mostrato che i gipenosidi inibiscono in modo concentrazione-dipendente la produzione di ossido nitrico per inibizione diretta sia dell'attività che dell'espressione della iNOS ~O sintasi inducibile) (Aktan et Al. ,2003). Poiché 1′ aumento dei livelli di NO svolge un ruolo importante nelle malattie infiammatorie e nell'aterosclerosi, viene ipotizzato che anche questo meccanismo inibitorio contribuisca all'azione terapeutica dei gipenosidi (Aktan et Al. ,2003) (Porreca G. P. ,2004)

Un'altra importante attività dei gipenosidi è quella antiossidante (Lin et Al. ,2000), dalla quale dipende l'effetto protettivo dallo stress ossidativo dimostrato nei confronti dei fagociti, delle cellule endoteliali e dei microsomi epatici [Li et Al. ,1993]. In dipendenza di questa attività, gli estratti della pianta sono in grado di neutralizzare efficacemente i radicali liberi di ossigeno.

Dopo le fondamentali ricerche di Irerid Murad, Robert F. Furchott, e Louis J. Ignarro, per le quali essi ricevettero nel 1998 il premio Nobel, non può più essere negato il ruolo fondamentale dell'ossido nitrico sia nel mantenimento dell'omeostasi fisiologica dell'organismo sia nei principali processi patologici quali le infezioni e i tumori.

Anche a livello della cartilagine articolare, l'ossido nitrico gioca un ruolo fondamentale. Le ricerche di Jang-Soo Chun (2003), per esempio, chiariscono che il danno della matrice cartilaginea extracellulare e le alterazioni strutturali dei condrociti (de-differenziazione, apoptosi) che si verificano nell'osteoartrosi sono provocati dalla produzione di ossido nitrico iNOS dipendente.

In sintesi piccole quantità di ossido nitrico, quali quelle prodotte dall'enzima eNOS (NO sintasi endoteliale), sono indispensabili per un buon equilibrio fisiologico, mentre invece la produzione di grosse quantità di ossido nitrico, dipendenti dall'attività dell'enzima (NO sintasi inducibile), si verifica in tutti i processi patologici, osteoartrosi compresa.

Le ricerche su menzionate dimostrano che i gipenosidi sono in grado di favorire la produzione di piccole quantità di ossido nitrico (eNOS dipendente) e quindi contribuiscono positivamente allo svolgimento dei processi fisiologici, mentre invece ne inibiscono la formazione in grosse quantità (iNOS dipendente).

L'ausilio di metodiche che consentano di verificare non solo clinicamente ma anche strumentalmente se e in che misura il trattamento adottato abbia effettivamente influito positivamente sulla malattia è ormai un' esigenza irrinunciabile.

Anche noi che ci occupiamo ditali problematiche da molti anni abbiamo sentito la necessità di un metodo per valutare il trofismo articolare del ginocchio il più possibile preciso ma anche rapido ed economico. La quasi perfetta concordanza tra le misurazioni ottenute con RMN, che resta a tutt'oggi il sistema di riferimento, e quelle ottenute mediante ecografia, ci ha indotto a privilegiare quest'ultima tecnica per gli innegabili vantaggi di maggiore semplicità, rapidità ed economia.

Dettagli di tecnica

In un'articolazione normale l'aspetto ecografico del profilo osseo è definibile come una banda iper-riflettente con cono d'ombra posteriore mentre quello della cartilagine articolare è uguale ad una sottile rima ipoecogena strettamente contigua all'osso corticale subcondrale. L'ipoecogenicità è verosimilmente dovuta alla struttura omogeneamente idrofilica della cartilagine ialina. La cartilagine normale ha margini netti sia sulla superficie articolare che profonda, rendendo la misura ecografia del suo spessore abbastanza facile. Lo spessore della cartilagine articolare, come detto, è facilmente misurabile, previo ingrandimento elettronico dell'immagine, usando i calipers elettronici dell'apparecchio ecografico, con l'ausilio di sonde lineari ad elevata frequenza (da 7,5 MHz a 12 MHz; nello studio del ginocchio noi utilizziamo sonde con frequenza variabile da 5. 0 a 10 MHz).

Lo spessore della cartilagine normale varia da 1,2 a 1, 9 mm. (Ai sen 1984; Richardson 1 988). Una minima quantità di fluido si ritrova normalmente nei recessi sinoviali; lo spessore del film fluido è al massimo di 2-3 mm; quantità maggiori di fluido possono rendere difficile la misurazione dello spessore cartilagineo ed allora bisogna posizionare l'articolazione in modo da far accumulare il versamento in sedi declivi e procedere alla misurazione in sedi antideclivi, ricorrendo eventualmente ai decubiti supino, prono e laterali.

Con sezioni sagittali ed assiali attraverso il compartimento laterale del ginocchio, profondamente al tendine del quadricipite, si evidenzia la borsa sovrarotulea e il recesso sovrapatellare che sono un eccellente marker della patologia intra-articolare.

Nel normale le pareti della borsa sono sottili, ma svariati processi patologici possono distenderla; essa inoltre viene utilizzata come finestra ecografica per la misurazione della cartilagine del condilo femorale, sia esterno (CFE) che interno (CFI).

A paziente in decubito supino e completa flessione del ginocchio (in modo da "sproieuare" i condili femorali dal piatto tibiale), posizionando la sonda (7,5 MHz) in sede sovra e sottorotulea, si può valutare la tasca o gola intercondiloidea (troclea femorale e lo stato dei condili.

Nel normale la banda ipoecogena cartilaginea presenta un margine netto sia anteriore (o superiore a livello del tessuto sinoviale) che posteriore (o inferiore a livello della limitante ecogena della corticale ossea). Inoltre essa è più spessa nella gola intercondiloidea e più sottile in corrispondenza dei condili. A causa dell'ampia variabilità dello spessore normale (variabile da mm 1,2 a 1, 9 mm), noi eseguiamo di routine la misurazione comparativa del ginocchio controlaterale.

A paziente con arto inferiore extraruotato o, se possibile, in decubito laterale, viene esaminato, preferibilmente con scansioni longitudinali oblique, il profilo mediale del ginocchio. In tal modo èpossibile visualizzare lo spazio articolare femorotibiale mediale, valutando la distanza tra gli estremi ossei del femore e della tibia. Detto spazio viene definito, anche se non del tutto propriamente dal punto di vista anatomico, rima articolare interna (RAI)Con la stessa tecnica si può mirare anche lo spessore cartilagineo a livello del piatto tibiale interno (PTI).

A paziente con arto inferiore intraruotato o in decubito laterale o prono si valuta il comparto esterno del ginocchio ( banda ileotibiale, origine del tendine popliteo, legamento collaterale esterno, porzione distale del tendine del bicipite), nonché lo spazio articolare femoro-tibiale esterno che però, a causa della non ottimale rappresentazione, non viene usualmente misurato; è possibile inoltre misurare io spessore cartilagineo in corrispondenza del piatto tibiale corrispondente (PTE).

A paziente in decubito prono vengono prima di tutto evidenziate le strutture della fossa poplitea; nei pazienti con degenerazione artrosica dell'articolazione vi è una elevata incidenza di cisti di Baker (fig. 4), con il colletto della borsite apprezzabile tra il tendine del semimembranoso ed il gemello interno, con una forma ad "Y" invertita, con un lembo superficiale e l'altro profondo al gemello; in tale decubito, con sonde di frequenza più bassa (5-6 MHz) è possibile confermare lo spessore della cartilagine soprattutto in corrispondenza dei condili femorali.

In sintesi con il metodo ecografico è possibile la misurazione dello spessore della cartilagine nei vari distreffi del ginocchio, con approssimazione fino al decimo di millimetro. Noi eseguiamo di routine la misurazione al livello del condilo femorale interno (CFI), condilo femorale esterno (CFE), piaffo tibiale interno (CTI), piatto tibiale esterno (CTE) e infine della rima articolare interna (RAI).

Il confronto tra i dati ottenuti con tale esame in tempi diversi permette di stabilire se e in quale misura si sia ottenuto un incremento dello spessore cartilagineo e se tale incremento abbia riguardato tutta o parte della superficie articolare.

Questo metodo viene da noi utilizzato da alcuni anni nello studio della gonatrosi, sia nel corso di trattamenti farmacologici e/o fisioterapici, sia nei soggetti sottoposti ad interventi chirurgici (quale ad esempio il trapianto cartilagineo autologo e la mosaicoplastica).

Materiali e metodi

Sulla scorta di tali argomentazioni, approfittando della facile reperibilità in commercio del GinPent® sotto forma di compresse con la denominazione di Dianid® contenenti ciascuna 330 mg di principio attivo, abbiamo voluto sottoporre al trattamento un gruppo sufficientemente alto di soggetti, di entrambi i sessi e di varia età, affetti da osteoartrosi del ginocchio di vario grado.

A tale scopo abbiamo arruolato 75 soggetti, di età compresa tra i 51 e gli 84 anni (età media 67 anni) e di entrambi i sessi. A seconda del quadro clinico e radiografico sono state distinte gonarrrosi di media, medio-grave e grave entità (abbiamo escluso dallo studio i soggetti affetti da gonartrosi di lieve entità).

I parametri clinici da noi considerati sono i classici dolore, tumefazione, limitazione funzionale e versamento articolare, con punteggio variabile da 1 a 4 per i primi tre e da O a 1 per il quarto.

Il quadro radiografico veniva classificato secondo l'indice di Kellgren, da noi parzialmente modificato, anch'esso con scala 1-4:

• Grado 1: pincement della rima articolare
• Grado 2: sclerosi sub-condrale + assottigliamento della rima articolare
• Grado 3: osteofitosi marginale non produttiva
• Grado 4: osteofitosi grave (produttiva) + deformazione dei capi articolari

A seconda della somma del punteggio del quadro clinico e radiografico la gonartrosi nel nostro studio veniva considerata di media, medio-grave o grave entità.

• Gonartrosi media: 8-11 punti
• Gonartrosi medio-grave: 12-14 punti
• Gonartrosi grave: 15-17 punti

Nel dettaglio i 75 soggetti dello studio risultavano cosi ripartiti:

La misurazione ecografica dello spessore della cartilagine articolare, eseguita all'ingresso al livello dei condili femorali, piatti tibiali e rima articolare interna, completava la scheda clinica del soggetto. Il valore medio dello spessore della cartilagine articolare relativo all'intero gruppo dei soggetti all'inizio della sperimentazione era di 1,3 mm.

A riprova dell'affidabilità del nostro metodo di misurazione dello spessore cartilagineo, vogliamo sottolineare la perfetta concordanza tra quadro clinico-radiografico e quadro ecografico, nel senso che più grave era l'artrosi più si mostrava assottigliato lo spessore della cartilagine articolare.

Ciascun paziente doveva assumere giornalmente tre compresse da 330 mg senza interruzione per un periodo di tempo non inferiore ai dodici mesi, al termine dei quali doveva essere ripetuta anche l'ecografia articolare quale verifica strumentale dell'eventuale miglioramento.

Risultati

Lo studio è iniziato nel novembre dello scorso anno. I pazienti sono stati controllati ad intervalli di circa tre mesi. In nessun caso si sono verificati fenomeni di intolleranza. 12 soggetti hanno abbandonato il trattamento per motivi personali. A distanza di almeno 11 mesi dall'arruolamento i pazienti sono stati sottoposti nuovamente alla misurazione ecografica della cartilagine articolare.

Risultati clinici

La somministrazione per os di 330 mg tre volte al dì del Dianid® si è dimostrata efficace nella stragrande maggioranza dei soggetti (il 70 % circa) nel ridurre i principali sintomi dell'affezione e cioè il dolore, sia a riposo che durante l'esercizio, la limitazione funzionale e le riacutizzazioni periodiche. Nessuno dei soggetti in osservazione ha avuto bisogno di ricorrere agli antinfiammatori durante il trattamento. Nella tabella seguente vengono riportati i risultati ottenuti dopo 12 mesi di trattamento nei 63 soggetti che hanno osservato integralmente il protocollo:

Risultati della misurazione ecografica

Il valore medio dello spessore della cartilagine articolare relativo all'intero gruppo è passato dai 1,3 mm iniziali ai 1,5 mm del tempo di controllo (a distanza di 12 mesi dall'inizio del trattamento).

Gli incrementi più significativi hanno riguardato i soggetti la cui risposta clinica al trattamento era stata buona o ottima. Tra questi ultimi si è osservato un incremento dello spessore medio della cartilagine di 0,5mm. Più contenuto l'aumento di spessore cartilagineo del gruppo dei buoni (0,2 mm) e ancora più basso quello del gruppo dei mediocri (0,1 mm). I soggetti con cattivi risultati non mostravano alcuna variazione significativa della cartilagine articolare, con l'eccezione di uno nel quale si era potuto osservare un discreto incremento dello spessore, pari a 0,1 mm, ma senza alcuna riduzione della sintomatologia morbosa.

Un'analisi più approfondita ci ha permesso di rilevare la stretta correlazione tra gravità del quadro clinico-radiografico iniziale e risultato a distanza, cosa del resto facilmente comprensibile, ma anche una notevole correlazione con l'età, nel senso che i risultati migliori si sono ottenuti soprattutto nei pazienti più giovani.

Conclusioni

Considerato il breve lasso di tempo intercorso non possiamo ritenere questi risultati definitivi. Tuttavia essi ci sembrano lusinghieri e ci incoraggiano a proseguire nella strada intrapresa. In conclusione riteniamo di poter affermare che l'impiego del GinPent® rappresenti certamente un significativo passo avanti nell'ambito della terapia non solo sintomatica ma soprattutto causale dell'osteoartrosi in generale e della gonartrosi in particolare. Di fatti la misurazione ecografica della cartilagine articolare ha potuto dimostrare nella maggioranza dei casi una sua effettiva attività condroriparatrice. Non mancheremo di riportare i futuri sviluppi del nostro studio.

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